산업재해 발생 시 요양신청 절차 (지급대상, 지급범위, 신청방법, 연장신청, 요양비 청구)

산업재해 발생 시 요양신청 절차

지급 대상 · 지급 범위 · 신청방법 · 연장 신청 · 요양비 청구

사업장 내에서 근로자가 업무상의 사유로 부상 · 질병 · 장해 또는 사망이 발생하면 산재지정병원에서 치료 중인 상태에서 신청을 통해 요양급여를 받을 수 있습니다.

 

 

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요양급여란

근로자가 3일 이내에 치유될 수 없는 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 경우 치유가 될 때까지 산재보험 의료기관에서 요양을 하도록 하는 산업재해보상 보험급여를 말합니다.

 

공단이 설치 또는 지정한 의료기관에서 요양을 하고 비용을 의료기관에 직접 지급하는 것을 원칙으로 하고 있지만, 부득이한 사유로 인해 근로자가 요양을 먼저 하고 진료를 부담한 경우 및 급여의 성격상 근로자에게 직접 지급하여야 할 비용을 근로자에게 직접 지급하게 됩니다.

 

 

요양급여 지급 대상

• 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우
  • 다만, 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여 미지급

 

 

요양급여 지급 범위

• 진찰 및 검사
• 약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급
• 처치, 수술, 그 밖의 치료
• 재활치료
• 입원
• 간호 및 간병
• 이송
• 그 밖에 「산업재해보상보험법 시행규칙」에서 정하는 사항

요양급여 범위 (출처. 근로복지공단)

 

* 공단이 부담하지 않는 치료비 (비급여 항목으로 산재환자 본인부담)

• 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
• 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상
• 상급병실 사용료 차액 (다만, 종합병원 이상에서 입원 요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)
• 「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료

 

 

신청방법

요양급여를 받으려는 사람은 요양급여신청서에 요양급여신청 소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여를 신청하여야 합니다.

 

• 요양급여신청서 및 관련 서식 (열기)
• 산재발생 신고 및 요양비 신청: 근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스 (열기)

 

 

① 요양급여신청서 작성

1. 재해자의 인적사항 · 소속 사업장 · 재해발생 경위 등 기재 후 신청인(재해자) 날인
   1. 신청서 제출 위임란에 날인 시 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수 가능
   2. 소속 사업장관리번호 검색: 근로복지공단 사업장관리번호 찾기 (근로자용)
2. 병원에 신청서 제출: 의사소견서 작성 (신청서 뒷면에 작성)
3. 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의
   1. 신청서를 제출받은 소속기관장은 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지

 

② 업무상 재해여부 확인 및 결과 통지

1. 요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 보험가입자에게 알리고, 보험가입자는 10일 이내에 의견 제출
2. 업무상 사유에 의한 재해 여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인 여부 결정 통지

* 업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 및 인과관계 확인이 필요한 경우 처리기간이 지연될 수 있습니다.

 

 

③ 불승인 통지에 관한 이의 신청

요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사 청구하거나 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

 

단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구하거나 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

 

요양신청 절차 (출처. 근로복지공단)

 

연장 신청

① 진료계획 제출

산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다고 판단할 경우에 진료계획서에 다음의 사항을 기재해 공단에 제출하여야 합니다.

 

• 해당 근로자의 업무상 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭
• 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태
• 요양기간을 연장할 의학적 필요성
• 향후 입원·통원 또는 취업 치료 등 치료방법, 치료 내용, 치료 예정기간
• 그밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항

 

② 진료계획 제출기간

진료계획은 3개월 단위로 하여 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 하며, 아래에 해당하는 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우에는 1년 단위로 제출하여야 합니다.

 

• 진폐
• 이황화탄소 중독증
• 중추 신경계통의 마비로 폐질등급에 해당되는 신체의 기능 마비를 초래하는 부상·질병
• 그밖에 위의 각 사유에 준하는 부상·질병

 

③ 진료계획 변경 (요양기간 연장 결정)

근로복지공단은 산재보험 의료기간이 제출한 진료계획이 적절한지를 심사하여 아래의 구분에 따라 요양 연장 기간을 결정하여야 합니다.

 

• 진료계획서상의 치료 예정기간이 3개월 이내이면 신청한 치료 예정기간의 범위 내에서 요양 연장 기간을 인정
• 진료계획서상의 치료예정기간이 3개월을 초과하면 3개월 범위 내에서 요양연장 기간을 인정
• 다만, 치료 예정기간이 3개월 초과 ~ 4개월 이하인 경우 치료 예정기간이 종료되는 때 또는 그 이전에 요양이 종결될 것으로 인정되면 신청한 치료 예정기간을 요양연장 기간으로 인정

 

④ 요양기간 연장 통보

근로복지공단은 진료계획에 대해 ③진료계획 변경 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 통보하여야 합니다.

 

 

요양비 청구

산재근로자가 부득이하게 요양비를 부담하여 그 비용을 청구하는 경우, 요양비 청구서에 비용 명세서를 첨부하여 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

 

• 요양비 청구: 근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스 (열기)
• 요양비 지급: 지급 결정일부터 14일 이내 지급
• 소멸시효 기간: 요양을 받은 날의 다음 달부터 3년간 행사하지 않을 시 시효로 요양권 청구권 소멸

 

 

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요양급여는 근무 도중 발생한 산업재해로 인해 부상을 입거나 질병에 걸렸을 때 근로자의 재해를 보상하고 일자리 복귀를 위해 필요한 제도입니다.

 

산업재해 발생 시 치료에 3일 이상이 소요되는지가 가장 중요한 여부가 될 것이며, 요양급여 신청방법과 연장에 필요한 절차 또한 확인하시길 바랍니다.

 

산업재해 발생 시 요양신청